辯證：頑固性便秘是病還是癥？

 

由于有了上面這一系列“權(quán)威”標(biāo)準(zhǔn)，不明確病因，而僅僅根據(jù)癥狀就進(jìn)行診斷與治療，那它只能是對(duì)癥治療。便秘了，采用促動(dòng)力藥物、導(dǎo)瀉、纖維素治療；腹瀉，抑制腸蠕動(dòng)；在療效不佳時(shí)又導(dǎo)入了心理治療、精神治療。由于它的引導(dǎo)，在外科領(lǐng)域的介入中又提出了“結(jié)腸慢傳輸”、“次全切是標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式”等一系列概念。由此而造成很多患者術(shù)后出現(xiàn)頑固性腹瀉及術(shù)后仍然排便不暢，又行回腸肛門吻合術(shù)，結(jié)果病人一天數(shù)十次大便，生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。

 

我們不禁要問：羅馬標(biāo)準(zhǔn)是通過什么檢查來排除“其他結(jié)構(gòu)異常”的呢？

 

電子腸鏡對(duì)于腸腔內(nèi)炎癥、腫瘤、潰瘍等黏膜表面病變的發(fā)現(xiàn)起到了無可替代的作用。但是任何檢查手段都有它的局限性。由于纖維結(jié)腸鏡的柔軟性和可任意變換角度，一般狹窄均能通過，但是結(jié)腸的整體結(jié)構(gòu)和走向卻不能發(fā)現(xiàn)。鋇灌腸和X線排糞造影倒是可以明確了解各種各樣的結(jié)直腸解剖結(jié)構(gòu)。可惜的是，在很多文獻(xiàn)報(bào)道中，在診斷方法上基本排斥鋇灌腸檢查，認(rèn)為鋇灌腸無必要，或建議在纖結(jié)鏡與鋇灌腸中任選其一。放棄了鋇灌腸就是放棄了對(duì)結(jié)腸整體結(jié)構(gòu)和功能的把握，也就是放棄了便秘的病因?qū)W診斷。

 

我們認(rèn)為，頑固性便秘不是功能性的，而是有明顯器質(zhì)性改變的結(jié)、直腸病變，是由于先天結(jié)、直腸解剖結(jié)構(gòu)的變異造成繼發(fā)的功能障礙的一類獨(dú)立外科疾病。如果我們不把握結(jié)、直腸整體結(jié)構(gòu)的變化，而去追蹤某個(gè)細(xì)胞、某個(gè)基因的結(jié)構(gòu)與功能，實(shí)在是揀了芝麻丟了西瓜。

 

X線排糞造影從最初引入中國(guó)到中國(guó)多次標(biāo)準(zhǔn)的制定，要求灌鋇量?jī)H250~300ml，而且僅拍攝三張側(cè)位片。這樣又將結(jié)腸的問題忽略了，用局部去解釋全局，越解釋越不通，路也越走越窄。

 

為診治頑固性便秘，我們通過將X線排糞造影與鋇灌腸結(jié)合，一次性就能全面了解結(jié)、直腸解剖結(jié)構(gòu)，在動(dòng)態(tài)觀察的基礎(chǔ)上對(duì)攝片流程進(jìn)行了一些改革，通過六張不同位置的攝片，就可以給病人進(jìn)行病因?qū)W診斷了。

 

20年來，我們共做了近3000例X線排糞造影及鋇灌腸檢查，僅三例未發(fā)現(xiàn)梗阻因素（其中兩例為髙年肺氣腫、肺心病沒有腹壓，一例為帕金森氏病），幾乎所有便秘患者都存在結(jié)構(gòu)變異。

 

記得在纖維結(jié)腸鏡未能大面積普及時(shí)曾經(jīng)有一個(gè)診療程序，要求在做纖維結(jié)腸鏡之前應(yīng)循序先做直腸、乙狀結(jié)腸鏡，未有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)時(shí)做鋇灌腸檢查，再無陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)時(shí)才做纖維結(jié)腸鏡。不知什么原因這個(gè)診療程序被忽略了，腸道病人來了直接就做纖結(jié)鏡。應(yīng)當(dāng)說這一程序的變更，直接導(dǎo)致便秘病因被揭示延誤。沒有看見腫瘤、炎癥就認(rèn)為結(jié)構(gòu)無異常，這是非常武斷的。如果以這種思維定勢(shì)去制定標(biāo)準(zhǔn)或指南，并要求醫(yī)務(wù)人員按此進(jìn)行診療， 實(shí)在是走錯(cuò)了路。