醫改錯在起點
在當前的改革爭論中，醫改無疑是一個焦點。看病難、看病貴、藥價虛高、醫生收紅包，成為千夫所指。這些問題的根源則被歸結為醫療市場化改革。不僅網民這樣說，甚至連最權威的國務院發展研究中心詳盡的調查報告中也這樣說。
我國醫改的失敗真的是市場化的失敗嗎？當前醫療的種種問題都應該由市場化承擔責任嗎？要回答這些問題，并對我國20多年的醫改做一個評價，首先要弄清楚，什么是醫療的市場化。
一種完整的市場化既包括讓價格主導資源配置，也包括政府發揮應有的作用。用一句話來概括就是“市場能做到的，盡管交給市場，市場做不到的由政府來做”。市場化的醫療包括消費者（患者）和生產者（醫院）。醫療是和理發、旅游一樣的勞務，醫院提供各種層次的不同的服務，患者根據自己的支付能力選擇購買這些服務。醫療服務的價格調節使供求平衡。患者可以得到自己需要的服務，醫院可以靠提供這些服務生存與發展。如果說這種市場與其他市場有什么不同的話，那就是患者既可以自己付費，也可以購買醫療保險，由保險公司付費。通過保險降低了每個人面臨的醫療風險。在這種市場化的醫療市場上，政府的責任是維護市場秩序，例如，對醫院、醫生和藥品實行準入制度等等。
但醫療與理發、旅游等勞務有一個重要的不同。醫療是人的基本需求之一，人無論有錢沒錢，有病應該得到應有的治療也是基本人權之一。人人有醫療保障是每一個社會都應該實現的。但每一個社會總有一些人由于收入低無力承受市場化的醫療服務，對這些人則要由政府提供醫療保障。一個社會還要有政府負全責的公共衛生防疫體系。即使在醫療市場化程度高的國家，政府的這種職責也是義不容辭的。
由此看來，完整的醫療市場化應該包括：醫療市場主體是作為企業的醫院和作為消費者的患者，市場決定醫療資源配置；全民商業醫療保險，形成患者的購買力，保證了醫療市場正常運行；政府維護醫療市場秩序，并提供作為商業醫療不可缺少的基本醫療保障。這幾條缺了哪一條都不是市場化改革，或者是偽市場改革。我們醫改的問題正出在偽市場化改革上。
早在1979年，甚至更早，當時的衛生部領導已經在宣傳和推動醫改。當然，當時還不能有市場化思路，改革只是“運用經濟手段管理衛生事業”。由于傳統計劃經濟下醫療體系的弊端日益明顯，1985年成為醫改的啟動年，其中的思路基本是“放權讓利，擴大自主權”的國企改革模式。不過由于當時政府財政困難，給出的方法是“給政策不給錢”。
“給政策不給錢”是中國醫改的起點，但絕不是真正意義上的市場化。在沒有建立全民商業醫療保險體系，人民收入水平普遍不高，且醫院沒有成為市場經濟中真正的企業，競爭極為不充分的情況下，把醫院推向市場，讓它們自謀生路，絕對不是市場化，而是政府在推卸自己在市場化中應承擔的責任。其結果政府的負擔的確減少了。1980年，政府衛生投入占衛生總費用的三分之一，到1990年降為四分之一。在一些省份，這種減少更明顯。例如，江蘇省省財政補助在醫院工資總額中占的比例由1985年的60.39%，到1988年降至31%。也就從那時起，醫院的亂收費之風越刮越烈。這正是“看病貴”等問題的根源。把“看病貴”歸結為市場化，不是對市場改革本來就有偏見，就是無知。
市場經濟并不是“一切向錢看”的經濟，“給政策”其實就是給亂收費的權力，外部競爭又不充分，缺乏有效的監督，怎能不亂收費、高收費呢？不負責任地把醫院推向市場和把學校推向市場一樣，犯了方向性錯誤。就醫改而言，這不是市場化之錯，而是政府失職之錯。
21世紀之初的醫改也如同國企改革一樣是“國退民進”。衛生部的一位官員表示，在醫療體制改革中，國家要“大踏步”后退，只辦部分公立醫院。允許民營資本、外資進入醫療市場，一些原來的國有醫院在迅速非國有化。應該說，這是醫改市場化重要的一步——使醫院成為獨立的企業。從宿遷的經驗來說，應該承認基本是成功的。但這決不是醫改市場化的全部，如果沒有相應的配套改革，不是整體進入市場化，恐怕這一步也難免失敗。這就包括：建立商業保險體系，放開醫療市場價格，更多的醫院非國有化，政府加大對醫療中商業賄賂的打擊，建立政府主導的醫保體系，等等。醫改和任何一種改革一樣，是一個系統工程，缺了哪一環節都不行。當市場化改革存在一個“短板”時，就不能稱其為市場化，也不會成功。僅僅是讓醫院成為企業或放開價格，都不能稱為市場化，只能稱為偽市場化。
醫療中的各種問題引起人們對醫改市場化的懷疑，這就是近期反醫改市場化，主張回到類似于計劃經濟下公費醫療的全民醫保體系呼聲甚高的原因。這也被稱為“政府主導派”。在整個經濟市場化的前提下，我認為這條回頭路是走不通的。加拿大、英國這些國家都實行政府出資的全民醫療保險或全民免費醫療服務。這種醫療體系類似計劃經濟下的公費醫療(但不像公費醫療那樣只覆蓋城市就業人口，而是包括全民)；其效率低下、醫療水平低、資源浪費的種種弊病已是歷史上的蓋棺定論。何況，我們現在的財力也無法支撐一個政府主導的全民醫保體系。這種理想再好，也只是一種單相思的“烏托邦”。倒退回公費醫療，無論采取什么形式，都是不會成功的。
市場經濟進行到今天仍有相當大的反對聲音，就在于少數本來就反對改革的人利用改革中的問題大作文章，而絕大多數群眾把一些偽市場經濟改革的做法當成真市場化。這是李鬼敗壞了李逵的名聲，李逵承受了不白之冤。
改革到了今天，已經不能再摸著石頭過河了。必須從理論和實踐上分清什么是真市場化，什么是假市場化，改革才能最終成功，人們才會支持改革。這就是我們從醫改經歷中得出的結論。（作者系清華大學EMBA特聘教授） 文/梁小民
責任編輯：屠筱茵
