“五險”要變“四險”？待遇有哪些變化？青島人快看！近日，山東省政府辦公廳印發

《山東省全面推進生育保險和職工基本醫療保險合并實施方案》，

將于年底前實現兩大險種合并實施。

 圖源：山東省人民政府

兩險合并，

是否意味著“五險”變“四險”？

一起來看看專家如何解讀

山東省醫保局相關負責人表示，合并實施并非取消生育保險，而是和職工醫保統一參保登記、統一基金征繳和管理、統一醫療服務管理、統一經辦和信息服務，繳費比例也是按照用人單位參加生育保險和職工基本醫療保險的繳費比例之和，確定新的用人單位職工基本醫療保險繳費比例，不會增加單位和個人繳費負擔，參保人待遇不變。“隨著二孩政策的放開，生育保險基金面臨不小壓力，合并實施最核心變化就是打通了兩大險種基金‘池子’，基金合并運行，統籌層次一致，提高基金共濟能力和保障能力。”

按照《社會保險法》規定，職工應當參加生育保險，由用人單位按照國家規定繳納生育保險費，職工不繳納生育保險費。參保職工享受生育保險待遇，包括生育醫療費用和生育津貼。由于職工醫保參保人直接參加生育保險，不僅沒有增加小微企業參加生育保險的難度，相反會讓手續更加簡化，有助于提升參保覆蓋面，提高管理服務能力。 

個人待遇不變，享受待遇條件則發生了變化，變得更加科學合理，這也是新規的一大亮點。過去規定職工生育保險待遇享受條件為連續繳費滿12個月，但現實中會有一些情況，比如職工工作不滿一年生育、參保關系轉移等，都會影響職工享受生育保險待遇。

新規明確，用人單位按國家、省相關規定，參加職工基本醫療保險并按時足額繳納醫保費的，其職工享受生育醫療費用待遇執行各地醫療費用免責期政策。連續足額繳費不滿1年的，待用人單位連續為職工足額繳納醫療保險費用滿1年后，由醫療保險基金補支職工生育津貼。

新規實施后，生育醫療費用支付方式也將進一步完善。生育醫療費用執行我省基本醫療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄以及基本醫療保險診療項目和醫療服務設施范圍，原則上實行醫療保險經辦機構與定點醫療機構直接結算。各統籌地區將生育醫療費用納入醫保支付方式改革范圍，推動住院分娩等醫療費用按病種、產前檢查按人頭等方式付費。

根據《方案》，2019年12月中旬，各統籌地區要完成相關信息系統調整，確保2019年年底前兩項保險順利合并實施。我省要求，各統籌地區要按照放管服改革要求，簡化辦理流程，縮短辦理時限，推動經辦服務水平提質增效。

以下是方案全文

山東省全面推進生育保險

和職工基本醫療保險合并實施方案

為貫徹落實《國務院辦公廳關于全面推進生育保險和職工基本醫療保險合并實施的意見》（國辦發〔2019〕10號），做好我省生育保險和職工基本醫療保險（以下統稱兩項保險）合并實施工作，制定本實施方案。

一、總體要求

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，認真落實黨中央、國務院決策部署，遵循保留險種、保障待遇、統一管理、降低成本的總體思路，各統籌地區于2019年12月底前實現兩項保險參保同步登記、基金合并運行、征繳管理一致、監督管理統一、經辦服務一體化，強化基金共濟能力，提升管理綜合效能，降低管理運行成本。

二、重點任務

全面推進兩項保險合并實施，統一參保登記、統一基金征繳和管理、統一醫療服務管理、統一經辦和信息服務，確保職工生育期間的生育保險待遇不變，確保制度可持續。

（一）明確參保范圍。

本次兩項保險合并是指參加我省職工基本醫療保險的在職職工同步參加生育保險，統一進行參保登記。醫療保險關系、生育保險關系不在同一統籌地區的，合并實施時，原則上生育保險隨醫療保險參保繳費。

（二）明確繳費比例和繳費基數。

按照用人單位參加生育保險和職工基本醫療保險的繳費比例之和確定新的用人單位職工基本醫療保險繳費比例。原兩項保險繳費基數不一致的，統一按醫療保險繳費基數核定新的繳費基數。根據職工基本醫療保險基金支出情況和生育待遇的需求，按照收支平衡原則，建立費率確定和調整機制。

兩項保險統一征繳，基金合并運行，統籌層次一致。生育保險基金收入不再單列，在職工基本醫療保險統籌基金待遇支出中設置生育待遇支出項目。

（三）保障生育保險待遇。

職工享受生育保險待遇應符合計劃生育政策要求，按照《中華人民共和國社會保險法》規定的生育醫療費用和生育津貼支付，所需資金從職工基本醫療保險統籌基金中支付。

職工生育津貼按照《女職工勞動保護特別規定》《山東省女職工勞動保護辦法》和《山東省人口與計劃生育條例》有關規定執行。增加的產假、護理假，視為出勤，工資照發，福利待遇不變。生育津貼按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資計發。生育津貼和工資不重復享受。

參加生育保險男職工的未就業配偶，符合計劃生育政策規定生育，未享受生育醫療費待遇的，按照當地規定的職工生育醫療費標準的50%享受生育補助金。

（四）規范享受待遇條件。

用人單位按國家、省相關規定，參加職工基本醫療保險并按時足額繳納醫保費的，其職工享受生育醫療費用待遇執行各地醫療費用免責期政策。連續足額繳費不滿1年的，待用人單位連續為職工足額繳納醫療保險費用滿1年后，由醫療保險基金補支職工生育津貼。

（五）加強醫療服務協議管理。

統一兩項保險定點醫療服務管理。醫療保險經辦機構要完善醫療服務協議內容和指標，充分利用協議管理，推進醫療保障智能監控系統建設，強化對生育醫療服務的監督，促進生育醫療服務行為規范，控制生育醫療費用不合理增長。

（六）完善生育醫療費用支付方式。

生育醫療費用執行我省基本醫療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄以及基本醫療保險診療項目和醫療服務設施范圍，原則上實行醫療保險經辦機構與定點醫療機構直接結算。各統籌地區將生育醫療費用納入醫保支付方式改革范圍，推動住院分娩等醫療費用按病種、產前檢查按人頭等方式付費。

（七）提升經辦服務水平。

兩項保險經辦管理統一由基本醫療保險經辦機構負責，經費列入同級財政預算。各統籌地區要按照放管服改革要求，簡化辦理流程，縮短辦理時限，推動經辦服務水平提質增效。利用醫療保險信息系統平臺，實行信息系統一體化運行，將生育保險醫療費用結算平臺并入職工基本醫療保險結算平臺，尚不具備條件的可暫時保留。

（八）增強制度保障能力。

各統籌地區按照“盡力而為、量力而行”的原則，從各地人口形勢和基金實際出發，從保障基本權益做起，合理引導預期。完善統計信息系統和生育保險監測指標，健全基金風險預警機制，強化基金行政監督和社會監督，保障基金安全運行。

三、保障措施

（一）建立工作機制。

2019年11月上旬，各統籌地區要建立由醫保、財政、人力資源社會保障、衛生健康、稅務等部門參與的兩項保險合并實施工作推進機制，負責研究解決兩項保險合并實施中的重點難點問題，共同推進兩項保險合并實施。

（二）制定實施辦法。

2019年11月下旬，各統籌地區要按照國家和省確定的主要目標任務、政策措施等要求，結合本統籌地區實際，制定兩項保險合并實施辦法，并報省醫保局備案。

（三）制定操作規程。

2019年12月上旬，各統籌地區要制定經辦操作規程，確保新舊制度順暢銜接、保障參保人生育保險待遇按時足額給付；推進生育定點機構協議管理。

（四）調整信息系統。

2019年12月中旬，各統籌地區要完成相關信息系統調整，確保2019年年底前兩項保險順利合并實施。

省醫保局要加大調度力度，各有關部門要加強協調配合。各統籌地區要加強宣傳引導，準確解讀相關政策，大力宣傳兩項保險合并實施的重要意義，為推動兩項保險合并實施創造良好的社會氛圍。

對于兩險合并

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