????本報訊 按照我市有關文件規定，只有核定門診大病病種范圍內的用藥才能報銷，病種外用藥及藥品目錄范圍內需部分自費、全額自費藥費不能報銷。也就是說，當你取得門診大病證的資格后，并不代表你在門診看任何病的費用都能報銷。比如：一個糖尿病的病人，感冒后去看病，醫生也要給你開感冒藥，但感冒藥卻不能納入門診大病的報銷范圍。否則，將失去"門診大病"的意義。本期周刊繼續針對我市基本醫療保險相關政策，采訪市人力

????《人力保障》周刊：辦理門診大病證選擇定點醫療機構時應注意哪些問題？

????答：辦理門診大病證選擇定點醫療機構時，患者應根據本人病情，自主選擇定點醫療機構。其中，精神病患者定點需在市第七人民醫院、廣濟心理醫院、麥島精神病院、膠州心理康復醫院中任選一所；肝炎后肝硬化患者定點需在傳染病院或401醫院任選一所；結核病患者定點需在胸科醫院、市中心醫院、胸科醫院臨邑路門診部任選一所；此外，老年居民、重殘人員和城鎮非從業人員門診大病定點除辦理惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植抗排異、白血病和上述特殊病種外，定點必須是其簽約定點社區。

????為發展社區衛生服務事業，進一步降低參保患者的個人負擔，針對社區現有的醫療服務能力，基本醫療保險暫將參保職工下列19種多發，常見的慢性非傳染性疾病納入社區定點管理，其病種及限額標準（見表一）。

????公務員（保健對象）有限額標準的門診大病醫療補助病種亦可納入定點社區衛生服務機構管理。

????參保居民社區門診大病除上述19種外，還包括溶血性貧血，骨髓異常增生綜合征，真性紅細胞增多癥，原發性血小板增多癥，原發性骨髓纖維化，血小板減少性紫癜，尿崩癥，皮質醇增多癥，原發性醛固酮增多癥，結節性多動脈炎，白塞氏病，系統性硬化癥，多發性（皮）肌炎，脂膜炎，多發性硬化，重癥肌無力，運動神經元病。納入社區管理的居民門診大病病種限額均為2000元。

????《人力保障》周刊：參保患者器官移植術后抗排異治療，應該如何看病和報銷？

????答：參保患者實施器官移植手術后，應及時辦理門診大病證。辦理時，需選擇一家醫院作為自己就醫開藥和檢查化驗定點醫院。定點醫院只負責開藥和檢查化驗。在定點醫院所做的相關檢查化驗費用先由個人墊付。取藥時，患者攜帶定點醫院定崗醫師書寫的專用病歷和雙處方，到醫保特供藥店（惠友大藥房）取藥，醫保特供藥店只收取應由個人負擔的費用。取藥同時，患者應將自己在定點醫院所做的相關檢查化驗報告單、有效發票和專用病歷一同交特供藥店結算。特供藥店審核后，將符合規定的相關費用與開藥的費用一并結算，打印結算單予以報銷。器官移植抗排異治療原則上每月結算一次。

????《人力保障》周刊：腦梗塞的門診大病患者，需復查顱腦CT，請問一年能報銷幾次？

????答：根據我市醫保文件規定，如果患者病情相對穩定，原則上每年復查顱腦CT一次。如果患者病情發生變化，需明確診斷，臨床醫師應在門診大病病歷中詳細敘述病情變化，確屬臨床需要的，放可納入報銷。臨床醫生門診大病病歷內容記錄不全，或濫開亂用CT等大型醫療檢查的，其相關費用醫保基金不予支付。

????《人力保障》周刊：如何理解門診大病病種的支付限額？超出支付限額的費用該如何報銷？

????答：門診大病病種支付限額是指在一個醫療年度內，該患者核定門診大病病種門診醫療費，由醫保統籌金支付的最高數額。支付限額里，不包含全額自費、部分自費的藥品及治療項目費用和起付線、分檔個人自付費用。也就是說，支付限額不是門診大病患者一年內到定點醫院看病治療所花費的醫療費總額。

????城鎮職工門診大病患者超出支付限額的醫療費用，按文件規定，門診大病定點在醫院的，由醫保統籌金再報銷50%；定點在社區的，由醫保統籌金再報銷70%。城鎮居民實行報銷管理的門診大病病種的年度最高支付限額為2000元，超限額費用醫保統籌金不予支付。

????《人力保障》周刊：參保患者已經辦理了高血壓、冠心病門診大病證，后因腦梗塞住院，出院后是否需要辦理增加病種？

????答：根據文件規定，我市對高血壓和糖尿病兩個病種的并發癥，即“高血壓病合并心、腦、腎并發癥”或“糖尿病合并心、腦、腎、眼并發癥”，只要患者辦證時，達到其中規定標準的，即可辦理門診大病證，以后再有其他并發癥發生，就不需再辦理增加病種手續，核定病種的相應支付限額不變。

????《人力保障》周刊：參保患者辦理了惡性腫瘤門診大病證，后因腫瘤轉移或復發，是否需要增加病種？

????答：根據文件規定，參保患者已辦理惡性腫瘤門診大病證，后因惡性腫瘤轉移、復發或其它部位再發腫瘤的，患者不需再辦理核增病種。臨床醫生在患者門診大病專用病歷中，應詳細記錄病情及治療情況，結算時將轉移或再發病灶相關的檢查治療費用一并按規定納入報銷。

????《人力保障》周刊：哪些情況將取消參保人的門診大病資格，收回門診大病證？

????答：①弄虛作假辦證套取醫保基金的；

????②超過醫療年度終止日60天以上的；

????③一個醫療年度內門診大病醫療費用低于起伏線標準金額的；

????④原核定病種治愈的，或病情好轉不需要治療及復查的；

????⑤死亡的。

????《人力保障》周刊：異地安置和長期駐外人員（簡稱異地人員）可以申辦門診大病證嗎？

????答：按照我市規定，異地安置和長期駐外人員可以申辦門診大病證，具體與本市參保人辦理門診大病證相同。

????《人力保障》周刊：異地人員如何選擇門診大病定點醫療機構？

????答：異地人員選擇門診大病定點醫療機構，應在本人異地醫療備案所選擇的住院定點醫院中選擇一家醫院作為定點。但精神類或傳染類疾病，可選擇相應的專科醫院作為定點。

????《人力保障》周刊：異地人員如何辦理門診大病證年審？

????答：患者醫療年度期滿后，持相關材料到參保地醫保經辦機構辦理醫療費用報銷結算時直接辦理門診大病證的年審。

????《人力保障》周刊：異地人員辦理門診大病證后如何就診？

????答：異地人員取得門診大病資格后，必須到本人選擇的定點醫院就診。就診時，原則上需使用我市醫保經辦機構提供的門診大病專用病歷、雙處方。若使用當地定點醫院提供的病歷和處方，也必須為專用。專用病歷和雙處方只限于門診大病證核定病種及合并癥、并發癥等相關疾病使用，每次開藥量不得超過30天用量。 病 種 限 額 病 種 限 額 高血壓病合并心、腦、腎等并發癥 3000元 慢性再生障礙性貧血 3800元腦卒中后遺癥 2500元 腦垂體瘤 2000元慢性心功能不全 3800元 類風濕性關節炎（活動期） 2000元心臟瓣膜置換抗凝治療 1500元 系統性紅斑狼瘡 6000元糖尿病合并心、腎、眼等并發癥 3500元 癲癇 1800元特發性肺纖維化 2500元 帕金森氏病 2500元支氣管哮喘 2200元 肢端壞疽 3000元支氣管擴張癥 2500元 股骨頭缺血性壞死 2500元腎病綜合征 5000元 心腦血管內支架置入術后 2000元慢性腎功能不全 6000元