3萬患者看病既方便又省錢，島城醫保開創全國先河———18種大病納入社區醫療 今后，患有高血壓、帕金森氏病的參保患者將不用一趟趟往大醫院跑了，在家門口的社區診所里完全可以醫治。記者昨日從市勞動保障局獲悉，近日，該局出臺了《關于將部分門診大病納入社區衛生服務
機構管理的試點意見》，決定將城鎮職工基本醫療保險的部分門診大病納入社區衛生服務機構進行管理。凡是符合條件的門診大病參保職工可選擇經市勞動保障部門認定的社區衛生服務機構作為自己的定點單位，今后看病購藥方便了，個人負擔進一步降低。據悉，這一辦法將從明年1月1日起首先在市內四區試點，然后在全市逐步推開。 納入社區大病病種
這次試點工作，并不是所有門診大病病種都可納入社區衛生服務機構管理，而是將年度統籌金最高支付限額的18個門診大病病種（重癥肝炎、肝硬化除外）在社區定點，其他病種暫時不納入。
18個門診大病病種是：高血壓病合并心、腦、腎等并發癥，腦卒中后遺癥，慢性心功能不全，心臟瓣膜置換抗凝治療，糖尿病合并心、腦、腎、眼等并發癥，特發性肺纖維化，支氣管哮喘，支氣管擴張癥，腎病綜合征，慢性腎功能不全，慢性再生障礙性貧血，腦垂體瘤，類風濕性關節炎（活動期），系統性紅斑狼瘡，癲癇，帕金森氏病，肢端壞疽，股骨頭缺血性壞死。
社區看病優惠不少
按照原來的規定，門診大病患者選擇一、二、三級醫院作為定點單位，其一個醫療年度內的起付標準分別為500元、670元、840元，按照分檔累加計算的方法，起付線以上5000元以下的部分，個人負擔分別為12％、14％、16％，5000元至10000元部分個人負擔分別為10％、12％、14％，1萬元至2萬元部分個人負擔10％，2萬元至最高支付限額部分個人負擔5％。職工醫療年度期滿或個人墊付滿5000元的，可以結算報銷。
選擇社區衛生服務機構，有非常重要的優惠政策。首先，起付標準比一級醫院還低，僅為300元；其次，個人負擔不再按照分檔累加計算的辦法，而是一律按照8％的負擔比例；第三，職工醫療年度期滿或個人墊付滿3000元的，即可辦理結算報銷；第四，可較好地落實處方外配制度，社區衛生機構同類同質的藥品價格高于定點藥店的，患者可持處方到醫保定點藥店購藥，其外購的發票由社區醫療定點單位負責人審核簽字后納入結算。
接診大病要求很嚴
門診大病納入社區管理，是一項政策性很強的工作，關系到參保職工的切身利益，關系到醫療保險制度的健康發展。因此，市勞動保障局對承擔該項業務的社區衛生服務機構提出了明確的、相對較高的資質要求。
承擔試點工作的社區衛生機構，在經過各區衛生部門初步推薦后，市勞動保障部門會同區衛生部門進行了現場審驗，并組織各機構相關人員進行業務培訓。審驗合格者，由市勞動保障行政部門發給“青島市基本醫療保險社區醫療定點單位”標牌，取得承擔門診大病診治業務的資格。
選擇社區注意幾點
選擇社區衛生服務機構定點后，除病情病種發生變化社區衛生服務機構無法提供治療等情況外，一年內原則上不得變更。因此，門診大病參保患者根據本人的病種病情，本著就近方便的原則，仔細甄別選擇。由于每個參保職工的醫療年度是不一樣的，因此選擇社區時有幾個時間點需注意：
2006年1月1日前已辦理《門診特殊疾病醫療證》（以下簡稱門診大病證）、且2006年3月1日前醫療年度期滿的參保患者，期滿前不再變更定點醫療機構，期滿后方可變更到社區定點；2006年1月1日以后辦理門診大病證，或2006年3月1日以后醫療年度期滿的參保患者，可以自愿申請到社區衛生服務機構定點，原定點醫療機構應為其辦理定點關系轉移，不得以任何借口予以阻撓。
如何辦理結算手續
社區定點醫療機構對門診大病病歷檔案實行集中管理。非核準病種的醫療不得使用門診大病專用病歷及雙處方；幫助患者使用好統籌支付限額；使用基本醫療保險目錄外的藥品及診療項目，須征得患者或其家屬的同意并在病歷上簽字。
門診大病患者因在其他定點醫療機構急診醫療的，如就診疾病屬于本人已經核準的門診大病病種，應在急診醫療結束后五日內，持急診病歷、處方、發票等材料到定點社區醫療機構備案，窗口工作人員審核確認、負責人簽字蓋章后，將相關費用錄入結算系統。
社區衛生服務機構無法完成的治療項目，經醫師在病歷上寫明，并經社區衛生服務機構負責人同意，可到其他醫保定點機構就診。其外診的發票經社區衛生服務機構負責人簽字后應納入結算。
門診大病患者醫療期滿或累計超過3000元的，在社區衛生機構即可完成結算報銷。社區衛生服務機構與市醫保經辦機構實行聯網結算，憑網上審核后返回的結算單，患者只需結清應由個人負擔的費用就完成全部報銷過程。
醫療新規需要維護
門診大病納入社區管理是對醫療保險制度的新探索，需要各社區衛生服務機構認真把握政策，需要廣大參保職工積極參與。為促進這項工作的順利開展，市勞動和社會保障局提出嚴把準入關、嚴格日常管理、嚴肅處理違規行為的要求。社區機構應嚴格遵守基本醫療保險的有關管理規定，對拒不執行處方外配規定，或診治過程中串換藥品、冒名頂替等行為，一經查實，取消其定點資格，三年內不得重新申請定點資格，并按照規定予以行政或經濟處罰。參保職工發生的騙取基金等違規行為，也將按照有關規定予以嚴肅處理。
