本報記者 曲力秋
專家指出目前的政策設計未能解決衛生部的站位等諸多問題
讓社會各界期盼不已的新一輪醫改方案終于初現端倪。11月12日，衛生部辦公廳專家透露，全國醫療改革試點工作擬在明年初展開，醫改以基本醫療系統覆蓋90%的人群，并為其至少負擔一半的醫療費用為整體目標
。同時，還確立了我國醫療改革在政策選擇上遵循先農村后城市、先急后緩等五個原則。日前，本報記者就相關話題采訪了中國社會科學院社會政策研究中心秘書長唐鈞。
不能拿國有資產推行市場化
記者：可不可以把衛生部專家12日透露的信息理解為此次醫改的核心內容？
唐鈞：可以這么理解。但有些東西還不是很清楚。譬如說此次醫改怎么樣才能覆蓋90%的人群。現在有一個比較明確的說法是，在2010年要使全國的農民都加入到新型農村合作醫療制度當中來。但在城市到現在為止還沒有一個非常明確的方案，就是說你用什么方式來覆蓋城市中90%的人群。
記者：從已經披露的信息來看，您覺得這一次的醫改方案與上一次有什么不同？
唐鈞：從已經確立的醫改要遵循的五個原則來看，這次醫改體現了以人為
本的基本理念，沒有再提市場化和產業化，這是一個很大的進步。另外，就是它很重視基礎醫療和社區的醫療衛生服務。
記者：此次醫改為什么是以基本醫療系統覆蓋90%的人群而不是100%為目標？
唐鈞：這可能是一種比較謹慎的說法，我個人認為推行全民醫療服務、實現人人享有基本醫療服務是可行的。這方面我們可以借鑒過去的經驗，在解放后的前30年里，我國城市人口中99%以上是有單位的，絕大多數的單位都有醫務室、醫療站甚至醫院，職工們看病很方便，在這個層次之上有社區醫院，再往上還有大醫院。所以盡管在解放后的頭30年里中國的醫療資源非常稀缺，但并沒有出現大家看不起病的現象。現在單位體制被打破了，但我們可以把過去那種貼近老百姓、主動上門服務的醫療服務模式搬到社區里來，在社區中重塑中國的醫療衛生服務的基礎網絡。這里面有幾個關鍵性的問題，一是要改變醫生的行醫方式，如果你在社區里面仍是坐堂醫生，那就失去了意義。社區醫生的職責不完全在于看病，還應該包括幫助社區居民建立健康檔案，經常進行一些檢查，在居民們有病的時候可以提供上門服務，也就是說他們的行醫方式有點像過去的赤腳醫生。另外就是在社區這個層次之上還應該有醫院，醫院主要治大病、疑難病癥等，在社區和醫院之間應該有轉診的過程，社區醫院看不好的病就往上送。
如果我們的醫療改革是這樣改的話，醫療成本就會大大降低，醫療服務也會貼近百姓。因為相當多的病人患的都是感冒發燒這類常見病，根本不需要去大醫院，還有像高血壓、糖尿病這類靠長期服藥的慢性病也不需要去大醫院排隊看病。所以，推行這種以社區為基礎的全民醫療服務是可行的，它的成本會很低，不像現在的職工醫療保險，有人算過，這種職工醫療保險人均每年要花一千元，這是很多人承受不起的。
政府應對百姓健康全面負責
記者：但對于那些有經濟實力的人來說，他們希望能得到更好的服務，現在這個醫改方案似乎滿足不了這部分人的需求？
唐鈞：在政府辦的醫院之外，可以有一部分私立醫院，這些醫院可以搞賓館級的服務，但前提是你不能拿國有資產去辦這類醫院，去搞醫療產業化，國有資產人人有份，如果是私人投資，你怎么辦醫院都行，對這類醫院國家的職責就是監管，收費可以全部走市場化。所以，我覺得要有這么三個層次才能解決中國的醫療衛生，但我們的重點是在最下面。
記者：在討論這一輪醫療改革方案的時候，爭議最多的問題是什么？
唐鈞：還是關于醫療是否要市場化和產業化的問題。經濟學家們認為以前的醫療衛生體制改革不是改革不成功而是根本就沒有改革，他們認為如果有一個好的市場化的話，醫療市場化還是可以搞好的。但是我認為，醫療衛生領域有一個非常特殊的東西，就是專業權力，市場的好處在于消費者和供應者之間是可以討價還價的，你可以和他談判，再加上消費者的偏好和他的選擇就會使市場的價格逐漸趨于合理。但在醫療方面病人和醫生是無法平等地談判的，醫生讓你開刀你就得開刀，所以市場的好處在醫療這個領域里幾乎就體現不出來。
馬斯洛把人的需求分為五個層次，第一個層次是生理的需要，包括健康和吃飯等。在這個層次上老百姓如果發生困難，政府是需要出面保護的。所以，政府對老百姓的健康全面負責是最基本的職責。我總說，衛生部的職責本來應該是站在老百姓一邊的，應該是替老百姓來管醫院，但現在衛生部的屁股坐在了醫院的一邊，它是中國所有醫院的“總院長”，它代表的是醫院的利益而不是老百姓的利益，你到下面去和衛生局的官員一起討論問題，他們總是自然而然地說醫院就是我親兒子。所以在這方面如果我們的衛生部門的位置沒有站好的話，很多問題還是解決不了。從現在提出的這五個原則來看，還看不出衛生部門的站位問題。
醫改需打破壟斷者地位
記者：在此次醫改要遵循的五個原則中，特別強調“優先保障農村加強基層醫療機構建設”，在農村怎樣才能建立一套行之有效的醫療衛生服務基礎網絡？
唐鈞：我們現在總是抓住三級醫療體制不放，但實際上你到農村看看，在相當多的地方，鄉鎮一級的中心醫院都是雞肋，扔了可惜，吃了又沒味。因為現在很多農村交通都很方便，農民生了病如果圖方便就在村里看了，如果病的較嚴重就會坐車到城里去看病，所以鄉鎮一級醫院的業務實際上很少，我覺得應該把這一層次的醫院的業務下放。如果實在要在鄉鎮一級設醫院，也不應像現在這樣以行政區域來設醫療網點，而是應根據實際情況譬如說路途的遠近、方便的程度等等來設置鄉鎮一級的醫院。而且這一級醫院應采取赤腳醫生的行醫方式。這樣做的好處是，我們現在的村醫都是不享受國家待遇的，他們的勞動報酬要從農民身上掙出來，而鄉鎮醫院的醫生是享受國家待遇的，如果這些人下去的話，會大大減輕農民的負擔。我覺得應該鼓勵醫生往下走，越深入基層的醫生他們的工資越應該高。
記者：此次醫改的最大障礙是什么？資金還是人才？
唐鈞：都不是，是既得集團的利益。那些賺錢的藥廠、醫院還有一些政府部門的官員，他們對整個醫療體制的影響非常地大，有點類似于處在壟斷的地位上。如果能夠突破這個障礙的話，所有的問題都不是那么難，都不是沒有辦法解決。
