醫療保障關系千家萬戶的切身利益。近年來，青島醫保“紅利”密集釋放，群眾幸福持續“加碼”。

根據市醫保局、市財政局、市衛健委等部門的聯合文件，2月1日起，青島全面取消普通門診就醫定點簽約的規定，參保職工在所有具備資質的定點醫療機構可自由選擇就醫。

自今年1月1日起，參保職工的普通門診報銷比例已然提高，在職職工發生的符合規定的普通門診醫療費，在基層(含一級)、二級、三級醫療機構報銷比例分別提高到80%、70%、60%。

這一醫保利好政策的出臺，意味著參保職工多發病、常見病的普通門診醫療費被納入醫保統籌基金支付范圍，更多群眾可以更大范圍、更高比例的享受醫療保障事業改革發展帶來的實惠。

01

報銷比例更高

按此前的醫保政策，醫保統籌基金主要保障參?；颊叽蟛∽≡?、門診慢特病的支出。但近年來，隨著醫療技術的進步，之前需要住院才能享受的診療服務，已越來越多地轉變為門診項目；過去必須通過住院才能開展的檢查檢驗及部分手術項目，現在可以通過門診解決，各級醫療機構門診服務量因此快速增長。隨著老齡化進程的加快，老年患者的數量明顯增長，老年群體門診就醫頻次增加，門診費用明顯加重。在此背景下，群眾通過醫保統籌基金報銷，切實減輕普通門診醫療負擔的呼聲越來越高。

近年來，青島醫保保障部門在提高職工醫保門診統籌待遇方面持續發力。2023年，職工參保人門診就醫報銷限額已經有了較大提升，由以往的每人每年1120元提高到1700元。2024年1月1日起，這一額度再次大幅提升，在職職工的年度最高報銷限額提高至6000元，退休人員提高至7000元。

不僅如此，2024年1月1日起，在職職工發生的符合規定的普通門診醫療費，在基層(含一級)、二級、三級醫療機構報銷比例分別提高到80%、70%、60%，比2023年度分別提高5、10、10個百分點;退休人員報銷比例再增加5個百分點，基層(含一級)、二級、三級醫療機構分別提高到85%、75%、65%。

參保職工在基層（含一級）醫療機構普通門診就醫，不設起付線（報銷門檻），二級、三級醫療機構起付線（報銷門檻）分別為500元、800元。這條政策中的起付線(報銷門檻費)，是指參保人員在享受醫療費用報銷之前需要自己承擔的費用。職工醫保普通門診費用報銷起付線以一個年度累計計算，并不是每次診療都要超過起付線才能報銷。

02

就醫選擇更廣

此次醫保政策調整的另一利好是，2月1日起，參保職工普通門診就醫不再實行定點簽約的管理模式，可根據自己的需要選擇任意具備資質的定點醫療機構完成門診就醫和報銷。

按照之前的醫保政策，群眾要享受門診統籌醫保報銷，就必須選擇一家醫療機構簽約。2023年之前，群眾只能選擇基層醫療機構簽約，只有在簽約醫療機構門診就醫，才享受報銷政策。2023年開始，參保職工的簽約醫療機構擴展至二、三級醫療機構，但仍然只能簽約一家，且一個年度原則上只能變更一次。參保職工就醫時往往面臨兩難選擇，簽約基層醫療機構報銷比例高，沒有起付線，但復雜些的疾病或大型檢查無法開展。二三級醫療機構雖然診療服務能力更強，但起付線高、報銷比例低。

定點簽約管理模式取消后，這一兩難問題迎刃而解。目前我市159家二、三級定點醫療機構，4679家基層定點醫療機構(含3080家村衛生室)均可成為職工參保人門診就醫備選項。遇到感冒、咳嗽等常見病、多發病時，參保職工可首選沒有起付線、報銷比例高的基層醫療機構，需要進一步檢查診斷時，可以選擇一家甚至多家二三級醫療機構就診。

參保職工在定點醫藥機構門診就醫，需要持本人醫保碼(醫保電子憑證)或社?？ㄍ瓿陕摼W登記，符合醫保支付范圍的門診醫療費即時聯網結算，職工只需結算個人應負擔的費用，應由統籌基金支付的部分，由醫保經辦機構按協議定期向定點醫藥機構支付。

目前，青島各家定點醫療機構正在進一步優化門診結算流程，充分利用診間結算、移動支付、自助服務機等便民化手段，為參保職工就醫結算提供高效便捷服務，減少排隊等候時間。

而且，青島大部分醫院已可以通過支付寶或院內自助機與醫保系統對接，實現門診統籌結算。青大附院等少數醫院升級了與微信服務號的接口，實現通過微信服務號、支付寶生活號和院內自助機與醫保系統對接。門診患者不需要去醫保窗口排隊，使用手機或院內自助機只需要60秒即可完成門診費用實時報銷結算。

門診患者通過關注醫院官方微信服務號，或者使用支付寶生活號完成繳費結算時，選擇新增的“醫保支付”方式，即可自動前往“青島醫保移動支付”小程序完成門診統籌結算?；颊叱醮问褂迷摴δ軙r需要完成“醫保電子憑證”授權。患者在醫院內的自助機上刷卡交費時，系統會自動識別患者的結算方式，患者點擊“確認支付”即可完成門診費用實時報銷結算。

醫保專家特別提醒，并不是所有的門診醫療費用都會納入門診統籌的報銷范圍，比如，全額自費項目、部分項目的個人先自負部分以及美容、生殖、生育、工傷、健康體檢、第三方責任等項目，目前不納入門診統籌報銷范圍。此外，職工門診慢特病的保障待遇保持不變。

03

系好醫療保障“安全帶”

2023年，全市醫?；鹬С?49億元，保障了8628萬人次就醫購藥結算，平均每天結算超26萬人次，切實減輕了群眾看病就醫購藥負擔。醫保參保擴面行動讓更多群眾系好了醫療保障“安全帶”，截至目前，全市醫保參保人數達到938.92萬人，比2022年底增加21.26萬人，凈增人數在全省領先。青島還補助近4000萬元，幫助8.92萬名低保、特困等困難人員參加醫保;對困難人員的醫療費在醫保報銷后再分層分類給予最高17萬元的救助，該項2023年共支出2.1億元，救助7.3萬人，救助水平全省最高。

醫?；鹗侨罕姷摹翱床″X”“救命錢”，醫保部門的核心職責是管好用好醫?；?。國家醫療保障局從2019年開始對全國各統籌區開展醫?；疬\行評價，從籌資、待遇、基金效率等10個維度進行評價，2023年，青島職工醫保基金運行評價居全國386個統籌區第二名，居民醫保居第十三名，均為全省第一。

未來，我市醫保部門將繼續以零容忍的態度嚴厲打擊各類欺詐騙保的違法違規行為，堅決守住醫?；鸢踩拙€。

新政策落地后，政府相關部門將依托大數據信息化手段，充分應用智能監控系統，進一步做好醫療費用和基金支出的實時監控、分析、預警和通報工作。醫保部門將進一步加強門診費用審核稽核日常管理，完善醫保服務協議和考核管理辦法，嚴肅查處涉及醫藥機構和參保職工個人的各類欺詐騙保行為，對諸如冒名就醫、倒賣藥品、濫用中藥等行為給予嚴厲打擊，全力守護好廣大參保人看病就醫的“錢袋子”。

作者|黃飛