4月28日，青島市醫保局曝光7起典型案例，旨在進一步強化警示教育，引導定點醫藥機構和參保人員知法守法，自覺規范醫藥服務行為。

去年以來，按照國家、省醫療保障局有關工作部署，青島市各級醫保部門繼續保持醫保基金監管高壓態勢，持續開展打擊欺詐騙保專項整治，嚴肅查處各類違法違規違約使用醫保基金行為。

這7起典型案例如下：

一、萊西濟世中西醫結合醫院違法違約案

經查，萊西濟世中西醫結合醫院存在虛假住院、偽造醫療文書、藥品采購憑證與銷售單位出具的憑證不相符、檢查報告雷同、將參保人非住院醫療保障支付范圍的費用納入醫保住院結算、低標準住院、藥品支付超限定范圍、藥品賬實不符、集中保管參保人社會保障卡原件等問題。依據《中華人民共和國社會保險法》《青島市社會醫療保險服務醫師管理辦法》等規定及《青島市社會醫療保險和生育保險住院定點醫療機構醫療服務協議》的約定，醫保部門追回醫保基金696782．45元，解除與該單位簽訂的定點醫療機構醫療服務協議，對相關醫保醫師給予考核扣分處理；對該單位虛假住院等問題線索，依法移送公安機關調查處理。

二、黃島天成門診部違約案

經查，黃島天成門診部存在個別從業人員不符合資質要求、藥品賬實不符、藥品進銷存不符等問題。依據《中華人民共和國社會保險法》《青島市社會醫療保險辦法》《青島市社會醫療保險服務醫師管理辦法》的規定及《青島市社會醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》的約定，醫保部門追回醫保基金70631．32元，暫停該單位新增社區醫保相關業務12個月，對相關醫保醫師給予考核扣分處理。

三、平度益康惠民醫院違約案

經查，平度益康惠民醫院存在超支付限定范圍納入醫保結算、無指征檢查、醫療記錄與診治或實際收費不符、重復收取費用等問題。依據《中華人民共和國社會保險法》《青島市社會醫療保險辦法》《青島市社會醫療保險服務醫師管理辦法》的規定及《青島市社會醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》的約定，醫保部門追回醫保基金22477．67元，暫停該單位新增住院醫保業務1個月，對相關醫保醫師給予考核扣分處理。

四、城陽區顧桂芹天泰綜合門診部違約案

經查，城陽區顧桂芹天泰綜合門診部存在暫停相關醫保業務期間整改不到位、未按規定為參保人開具財政或稅務部門監制的正規醫療服務結算財政收據或發票、刷卡憑證無參保人或家屬簽字、使用無醫保服務資質的人員為參保人診治、病歷醫師簽名代簽等問題。依據《中華人民共和國社會保險法》《青島市社會醫療保險服務醫師管理辦法》等規定及《青島市社會醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》的約定，醫保部門追回醫保基金4346．33元，解除與該單位簽訂的定點醫療機構醫療服務協議，對相關醫保醫師給予考核扣分處理。

五、青島醫保城藥品連鎖有限公司同安路分公司違約案

經查，青島醫保城藥品連鎖有限公司同安路分公司存在持卡人未在刷卡憑證上簽字、未按規定保管銷貨單據存根和刷卡憑證存根等相關資料、將卡金支付范圍外商品納入卡金結算、卡金支付范圍商品和非卡金支付范圍的商品未分區域擺放且未設置明顯標識和服務提示等問題。依據《青島市社會醫療保險定點零售藥店服務協議》的約定，醫保部門解除與該單位簽訂的定點零售藥店服務協議。

六、即墨區紀某某違法案

經查，紀某某存在使用他人的醫保卡冒名就醫的問題。依據《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》《青島市醫療保障局行政處罰裁量基準（試行）》的有關規定，醫保部門追回醫保基金3007．20元，處騙取的醫保基金2倍6014．40元的罰款。

七、膠州市參保人閆某違法案

經查，閆某存在偽造證明材料騙取醫保基金的問題。依據《中華人民共和國社會保險法》的有關規定，醫保部門追回醫保基金13998．70元；依法移送公安機關調查處理。

醫保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，涉及每個參保人的切身利益。下一步，全市各級醫保部門將按照國家醫保局、省醫保局和青島市委、市政府的部署要求，始終扛牢醫保基金監管主體責任，綜合運用政策調整、費用審核、協議管理、智能監控、經辦稽核、行政處罰、刑事處理、行紀銜接、信用監管等多種手段，嚴厲查處各類違法違規違約使用醫保基金的行為，對未按約定履行醫保服務協議的，根據不同情形給予約談、通報、限期整改、納入年度考核、追回或拒付違規費用、暫停醫保基金撥付、暫停相關醫保業務、解除醫保服務協議等處理；對違反《醫療保障基金使用監督管理條例》的，依法給予責令改正、約談有關負責人、責令退回醫保基金、行政罰款、責令暫停相關醫保服務直至解除服務協議、吊銷相關責任人執業資格等處理；涉嫌犯罪的，移送公安機關依法追究刑事責任；對涉及中共黨員或監察對象違規違紀違法的問題線索，按照相關規定移送有關紀檢監察機關處置。

歡迎廣大人民群眾積極參與醫保基金社會監督，及時向醫保部門舉報違法違規違約使用醫保基金行為。如發現相關問題線索，請及時撥打舉報獎勵電話，各級醫保部門將按照有關規定給予獎勵。

附：青島市醫保領域打擊欺詐騙保行為舉報電話

市內三區定點醫院：0532－85751052

市南區所轄定點社區、護理機構和定點藥店：0532－85971819

市北區所轄定點社區、護理機構和定點藥店：0532－83625130

李滄區所轄定點社區、護理機構和定點藥店：0532－84650830

嶗山區：0532－88996881

城陽區：0532－58659929

西海岸新區：0532－86131866

即墨區：0532－88539902

膠州市：0532－82289168

平度市：0532－87367812

萊西市：0532－83969957

（大眾日報客戶端記者 薄克國 報道）