市醫保局是今年新成立的政府工作部門，主要承擔醫療保障政策制定、基金支付、價格管理、招標采購、監督管理、公共服務等職責。自1月份組建以來，緊緊圍繞市委市政府重要決策部署，聚焦醫保領域重點難點痛點堵點問題，發起醫保改革惠民七大攻堅戰，辦好醫保惠民利民十件實事，對增進島城人民健康福祉發揮了積極的保障支撐作用。

一、政策待遇更優惠，群眾幸福感明顯增強

今年以來，市醫保局不斷完善城鄉統一的“基本醫保大病醫保補充醫保長護保險醫療救助”多層次醫療保障體系。目前，全市醫療保險參保人數達到870多萬人。今年前10個月，全市共有325．85萬人、2340．03萬人次享受醫療保險待遇，醫保基金共計支付172．32億元。

居民醫保籌資標準和待遇水平實現“雙提升”。一檔和二檔參保居民（含少年兒童）財政補貼標準分別由690元／人、610元／人提高到了730元／人、650元／人，為全省最高，2019年居民醫保財政補貼共計33．18億元。居民醫保待遇也相應進行了調整。目前我市住院醫保范圍內醫療費用職工平均報銷90％左右，居民平均報銷75％左右，穩定在較高水平。

創新實施長期護理保險國家級試點。在全國率先建立制度的基礎上，著力開展預防延緩失能失智、培育壯大專業化照護隊伍、推進長期護理標準化、加快向農村地區延伸等工作。1－10月，全市共有2萬余名失能失智人員享受長期護理保險待遇，護理保險資金支付3．8億元，護理服務人員提供上門服務88萬人次、173萬小時，解決了“機構不能醫、醫院不能養、家庭無力護”的困局。目前，全市定點護理機構總數達到669家，照護服務人員1．96萬人，社會照護服務體系日益完善。

把救命救急好藥納入醫保報銷。將國家談判確定的53種抗癌藥及其他高值藥品納入我市基本醫保報銷范圍，并創新實施定點醫院和特供藥房“雙渠道”供藥，讓老百姓買得到、用得上、能報銷。實施全民補充醫療保險，推動一批高價剛需救命藥納入補充醫保，今年前10個月支出基金2．4億元，為4．3萬名重特大疾病患者提供了保障，有效降低了災難性醫療支出風險。

提高特殊困難群體的醫療保障水平。將腦癱、自閉癥兒童必需的康復項目納入醫保支付和醫療救助范圍，將苯丙酮尿酸癥參保患者的檢查、藥品及特殊食品費用納入門診大病、特藥和醫療救助范圍，提高了精神類疾病患者住院結算定額標準。今年1－10月，共惠及上述特殊困難群體患者8600多人次，醫保報銷費用1．57億元。

二、改革攻堅更深入，群眾獲得感不斷增加

全力抓好醫保精準扶貧這一重要政治任務。我市11．55萬名貧困人員100％參加醫療保險。貧困人員參加居民醫保的個人繳費部分由財政給予全額補貼，2019年度全部貧困人口參保財政補貼個人繳費合計5159萬元。構建五重醫保扶貧政策體系，實現全部保障待遇“一站式”聯網結算。今年1—10月，我市貧困人員共發生醫療費用8．56億元，“一站式”結算資金8．25億元，政策范圍內個人自付比例均在10％以內，有效避免了因病致貧返貧問題。

深入推進醫保支付方式改革，發揮醫保對醫療資源配置的引導作用。啟動實施按疾病診斷相關分組（DRG）付費改革國家級試點，打造青島特色的DRG付費體系，促進醫療機構規范診療行為、合理管控成本，遏制過度醫療。同時，在總額控制的基礎上實施多元復合式醫保支付方式，在部分區市實施了區域人頭總額包干支付辦法，推動醫療機構從“以治病為中心”向“以健康為中心”轉變。調整醫保支付政策促進分級診療，提高居民在基層醫療機構門診大病報銷比例，拉大6家三級甲等醫院起付標準差距，建立基層轉診正向激勵機制。

多措并舉推動建立藥品耗材價格形成新機制。發起醫療服務與耗材價格改革攻堅戰，年底前取消公立醫療機構醫用耗材加成，降低耗材虛高價格，減輕患者就醫負擔，同時適當調整部分醫療服務價格，優化醫療機構收入結構。組織成立全市公立醫療機構藥械采購聯合體，與淄博、煙臺等周邊城市建立五市跨區域招采聯盟，今年進行了第一批藥品、耗材聯合采購，預計節約醫保基金7000萬元以上，邁出了我市藥品、耗材聯合招采改革的第一步。根據國家規定，啟動醫保藥品最高支付限額設定工作，按不高于集中采購平臺價格確定支付標準，預計節約醫保基金7000多萬元。

三、辦事服務更便捷，群眾體驗感持續提升

在全市68家社區醫療機構啟用醫保工作站。參保人家門口可享“一站式”醫保服務，目前醫保工作站共受理醫保業務4300筆，為廣大參保人特別是疾病高發的老年參保群體提供了便利。

打造醫保服務數字化、智能化新模式。醫保對外服務事項網辦率和“零跑腿率”達到96％，所有對外服務事項100％“一次辦好”；門診大病資格確認等20項服務“全市通辦”；護理和康復人員信息登記與維護、門診統籌簽約等服務實現“秒辦”。

省內異地刷社保卡結算取得實質性突破。我市與省內其他15個地市異地刷卡結算實現互聯互通，我市511家定點醫藥機構實現省內異地“一卡通行”，應用機構數量為全省最多。

全市313家符合條件定點醫院納入跨省異地就醫直接聯網結算范圍。出臺優化異地就醫備案結算流程措施，參保人異地就醫更加順暢便捷。今年前10個月，我市參保人在異地就醫聯網結算2．09萬人次，報銷醫療費用3．14億元；外地參保人在我市就醫聯網結算6．07萬人次，報銷醫療費用6．31億元。

四、基金監管更嚴格，群眾安全感得到保障

深入開展打擊欺詐騙取醫保基金專項治理行動、“風暴行動”，持續保持打擊欺詐騙保高壓態勢。開展醫保監管方式創新國家級試點，引入第三方專業力量參與監管。聘請38名義務監督員參與全市醫療保障社會監督工作，建設共治共享的醫保監管長效機制。加強日常審核監管，堅決守好老百姓的“看病錢”“救命錢”。

今年1—10月，全市現場稽查定點醫藥機構6300多家，扣撥、追回醫保基金合計3901萬元，對343家定點醫藥機構解除或終止協議，對124家定點醫藥機構暫停醫保業務，處理違規醫保醫師225人，對11起典型案例予以公開實名曝光，有效維護了醫保基金安全。